国度医疗保障局办公室关在发布医保治理增效案例（第八批）的通知布告

现发布第八批医保治理增效案例，包孕上海静安聚焦“智能化、便捷化、人道化”构建聪明医保办事系统、浙江金华“五整治一清算”筑牢医保基金保险防地。

作者： 国度医疗保障局办公室来历： 国度医疗保障局办公室2022-10-18 11:08:06

立异是引领成长的第一动力，推进医保邃密化治理要不停顺应新的情况，推进新技能的运用，推广管用有用的新措施，为人平易近群众提供便捷高效的医疗保障办事，守护大好人平易近群众“救命钱”。现发布第八批医保治理增效案例，包孕上海静安聚焦“智能化、便捷化、人道化”构建聪明医保办事系统、浙江金华“五整治一清算”筑牢医保基金保险防地。

国度医疗保障局办公室

2022年10月12日

上海静安聚焦“智能化、便捷化、人道化”构建聪明医保办事系统

上海市静安区自动摸索立异当局数字化履职体式格局，引领区内各街镇社区事件受理办事中央，聚焦群众急难愁盼问题，经由过程互联网、年夜数据、云计较等技能运用，再造营业流程，晋升办事威力，构建“智能化、便捷化、人道化”聪明医保办事系统，不停晋升人平易近群众于医保大众办事中的得到感、幸福感、保险感。

1、聚焦“智能化”，政策找人、办事投递。一是自动摸索“免申即享”新模式。静安区买通医保、平易近政、教诲、街镇等部分数据同享通道，鞭策营业全流程再造，实现“非凡群体医疗用度补贴”“坚苦群众医疗救助办事”两个“免申即享”办事工程落地。主管部分依托网上服务体系，根据政策算法主动核算数据，自动完成成果推送。办事对于象无需提出申请，也无需提供质料凭据。累计打点8.7万件，金额3700余万元，实现参保人“零申请、零质料、零跑动”。二是推出“智能管家”新体验。静安区年夜宁路街道摸索优化数据运用场景，立异推出“年夜宁易办”微信小步伐，经由过程整合音视频、AI、5G、IM等技能，以“一对于一”视频情势于线征询打点“长护险挂号”等办事事变。体系按照征询内容深度阐发用户特性，造成个性化“一人一档”，提早研判群众的潜于需求，自动推送专属个性化营业打点通知办事，提供打点以及于线征询路径。同时，依托“双向快递”平台，寄递打点历程中孕育发生的纸质质料以及打点成果。三是鞭策经办流程实现“随心查”。静安区宝山路街道基在营业流程邃密化治理以及信息整合，上线“随心查”便平易近查询体系，只需扫描专属二维码查询端口便可相识营业打点进程。

2、聚焦“便捷化”，营业下沉、跨前延长。一是鼎力大举推广“网上办”“掌上办”。拓展区域内大众办事事变“一网通办”，新增区级高频医保大众办事工程45个，所有工程都可于“一网通办”平台实现全程网办。二是高频营业“就近办”。静安区彭浦镇于住民区设立社区事件受理办事延长点，参保人可就近打点“长护险挂号”“就诊记载册改换”等高频医保营业，完美社区“10分钟糊口圈”办事。三是营业质料“当日达”。静安区石门二路街道成立与物流公司对于接机制，由专人卖力兼顾协调“就诊记载册当日达”营业，设置文件互换柜，提供服务质料、回执、就诊记载册等24小时自助存取办事。

3、聚焦“人道化”，自动眷注、暖心知心。一是对于高龄掉能白叟开展长护险期末评估“云打点”。针对于常态化疫情防控形势下，高龄掉能白叟长护险办事没法实时举行评估续期问题，静安区医保局于养老机构开展长护险“云评估”模式，增强与养老机构协作共同，依托养老机构医护职员做好白叟康健治理信息“云上传”、家眷“云委托”事情。采纳视频连线体式格局开展掉能等级评估，评估数据实时上传至市医保信息平台，由社区事件受理中央德律风奉告白叟或者代庖人，实现长途不晤面、评估不接触、办事不间断。二是弥合老年群体“数字鸿沟”。静安区共以及新路街道于街道办事年夜厅开设“进修角落”，播放独家建造的情景剧视频，引导老年人理解以及使用“一网通办”平台。摆设专人对于老年人举行“线上帮办”，并对于辖区住民提供“代配药、奉上门”等办事，有用减缓老年人配药难等需求。三是织密非凡群体“保障网”。静安区彭浦新村街道对于部门非凡人群需求采纳“一事一议”、提供上门办事等体式格局，确保“政策婚配到位、待遇一项不漏”，做到暖心折务。区、街镇办事年夜厅均设置非凡人群绿色通道，提供“帮办”“代庖”“陪办”“优先办”等办事；设置爱心专座区、母婴区，配备轮椅、老花镜、爱心医疗照顾护士箱、AED抢救装备等，提供姑且照护办事。

浙江金华“五整治一清算”筑牢医保基金保险防地

浙江省金华市以设置装备摆设医保智能监控国度树模点为契机，成立联动羁系机制，看重数字化应用，重点对于不测危险、血友病、器官移植、痊愈、基因检测5个范畴开展专项整治，对于医疗举动存于的“恍惚地带”问题举行清算，不����APP停延长医保基金羁系触角，切实守好群众“救命钱”。2021年以来已经处置惩罚定点医疗机构192家、背法参保职员286人，移送司法机关77人，公安机关立案45起，挽回医保基金丧失1.16亿元。

1、看重内畅外联，从单一羁系到六部分联动。一是市级兼顾统分羁系。建立医保基金羁系事情专班，构建全市一体、上下联动、分工明确的治理机制。市医保局卖力方案制订、构造交织查抄、开展督查引导等事情；县（市、区）医保局同一到场全市航行查抄步履，并完成自选动作。二是跨部分协同深挖彻查。医保、公安、卫生康健、市场羁系、法院、查察院六部分结合印发《金华市医疗保障基金部分联动羁系事情实行定见》《金华市结合冲击敲诈骗取医疗保障基金三年步履规划》，构建行刑跟尾、信息同享、联席集会、案件讨论等联念头制。成立跨部分专案联结组，专项冲击血友病、器官移植等范畴敲诈骗保举动，已经移送公安12起，触及犯法嫌疑人280人。三是第三方羁系共同协查。先行整合市直医保体系现有羁系气力，同时经由过程采办办事的体式格局成立由医学、信息、法学等专业职员构成的第三方羁系办事中央。配备50名专业职员，协助医保部分开展一样平常羁系审核等事情，有用解决羁系气力有余等难题，协助追回医保资金5600余万元。

2、看重精准发力，从点上冲破到“面上成网”。一是年夜数据阐发提供线索。以国度医保智能监控树模点设置装备摆设为契机，以医学常识库以及动态羁系法则库为依托，对于全市所有血友病患者、器官移植患者的药品用量、医疗用度等信息举行智能监测阐发，重点对于特病门诊以及外配处方结算数据举行审核，确保一旦呈现超量、反复配药等异样环境，实时发明、精准辨认。二是成立全笼罩核查机制。针对于不测危险范畴存心遮盖第三方义务骗取医保基金案件频发的环境，接纳驻院放哨、实地稽察、上门查询拜访、数据同享等体式格局，开展全市不测危险医保付出第三方核查事情，实现现场全笼罩。2021年以来，累计核查不测危险付出案例6.81万件，发明可疑案例数7000余件，核查发明率跨越10%。同时，于血友病、器官移植等范畴依托年夜数据阐发出的可疑数据，开展线下全历程核查，确保羁系“无缝隙”、查抄“无逝世角”。三是成立自查自纠机制。针对于痊愈医治范畴存于的虚记多记、分歧理诊疗等乱象，制订专项管理方案，要责备市所有触及医疗痊愈的医疗机构开展自查自纠及整改。今朝，全市触及痊愈医治的147家医疗机构自查自鸠率达100%，自查自纠金额349万元。

3、看重固本强基，从过后羁系到事先提防预警。一是完美重点范畴治理轨制。聚焦特定范畴诊疗流程及核查尺度，前后印发不测危险案件医保报销、抗肿瘤靶向药品医保付出、血友病医疗办事事情等轨制规范，实现基金羁系专业化、规范化、邃密化。二是明确医疗办事付出界限。针对于医保政策文件未明文划定、履行历程中存有争议的“恍惚地带”问题，开展医疗办事举动“恍惚地带”问题清算攻坚，明确相干划定与尺度，使“恍惚地带”不恍惚。第一批16个医疗办事工程已经造成规范下发定点医疗机构，第二批针对于痊愈等10类医疗办事工程的清算步履也顺遂完成。医疗机构相干医疗办事工程整体用度增加率从2020年的42.6%降落到2021年的-0.4%，有用削减医保基金华侈。三是鞭策造成社会监视协力。印发敲诈骗保举动举报奖励实行细则，流通赞扬举报渠道。成立社会监视员步队，全市第一批选任160人，造成社会监视以及当局监视的互动。制订《金华市区DRGs付出行业自律互审事情方案》，于市区设立三个都会医联体牵头单元为组长的自律互审组，累计核定背规病案658份，扣除了点数1720.84点，有用增强行业自律。

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15分钟前